รายละเอียดการสำรวจ	ผลการสำรวจ
	ผ่าน	ไม่ผ่าน	ไม่มี
1. ความสะอาด
1.1 อาคารและบริเวณโดยรอบสะอาด
1.2 อุปกรณ์ของใช้สะอาดและอยู่ในสภาพดี
1.3 มีการจัดวางสิ่งของเป็นระเบียบเรียบร้อย
1. ขยะ
2.1 ที่รองรับขยะถูกหลักสุขาภิบาล
2.2 ที่รองรับขยะมีจำนวนเพียงพอ
2.3 มีการคัดแยกประเภทขยะ
2.4 มีการคัดแยกประเภทขยะ
2.5 ขยะไม่ส่งกลิ่นเหม็นรบกวน
3. น้ำเสีย
3.1 ท่อ/ รางระบายน้ำอยู่ในสภาพดี ไม่อุดตัน
3.2 มีการบำบัดน้ำเสียขั้นต้น เช่น ระบบบำบัดน้ำเสีย ถังดักไขมัน
3.3 ระบบบำบัดน้ำเสียใช้งานได้ปกติ